Registro para El Prom de Carlin (Carlin Prom)

Código Postal*:

Acuerdo de Mantener Libre de Responsabilidad*: I have read and agree to the content stated in the Event Release/Waiver/Hold Harmless Agreement.

Emergency Medical Treatment Form*: The parents or guardians of patient understand that our son/daughter, may require immediate medical attention during the Carlin Family Nicklaus Children’s Prom, and that every measure will be taken to contact us should there be a need for medical treatment; however, should an immediate need arise, my child will be transported to the Nicklaus Children’s Hospital Emergency Department for treatment. A Consent for Treatment will be required at the time of registration.

Media Release Form*:

El Contenido puede ser utilizado por Nicklaus Children’s a nivel interno y externo para mercadotecnia, relaciones públicas, comunicaciones y fines promocionales. Las divulgaciones pueden ser hechas a nivel local y nacional a reporteros, programas de televisión, agencias de noticias, estaciones de radio, internet y mercadotecnia social en medios y redes sociales.

Al enviar este formulario, doy mi consentimiento y autorización al Sistema de Salud Infantil Nicklaus, al Hospital Infantil Nicklaus y a la Fundación del Hospital Infantil Nicklaus, incluyendo a sus médicos, técnicos autorizados, empleados y agentes autorizados (en conjunto, "NCHS") para fotografiar, filmar, crear imágenes digitales, videos, entrevistar, crear grabaciones de sonido o crear contenido multimedia ("Contenido") de mi hijo/a relacionado con el Baile de Graduación Familiar Carlin del Hospital Infantil Nicklaus. Entiendo que dicho contenido multimedia puede incluir mi rostro, imagen, semejanza, voz, nombre y edad.